高功率半导体激光治疗肥厚性鼻炎三种术式探讨
慢性肥厚性鼻炎是鼻科的常见病，保守治疗效果差，年5月～年12月，我科应用半导体激光治疗肥厚性鼻炎，为例患者作了不同方式的激光手术，随访1年以上，现将临床观察报告如下。
1临床资料
本组例．男例，女例，年龄12～60岁。平均39.2岁，慢性肥厚性鼻炎诊断标准：持续性鼻阻半年以上，全部病人均有睡后因鼻阻而醒觉病史。检查：下鼻甲肥大，表面高低不平，对麻黄素不敏感。下鼻甲与中隔和鼻底部不同程度的贴合，其中双下鼻甲部分切除术87例，过敏性鼻炎65例，药物性鼻炎78例。根据鼻内窥镜检查，发现下鼻甲均匀肥大者仅占1/3。而2/3病例表现为下鼻甲中段下缘骨性肥太或后端肥大较前端明显，我们把下鼻甲病变情况列于表1内。将本组病例随机分成A、B、C三组，A组37l例，其中曾行过下鼻甲部分切术者34例，过敏性鼻炎21例，药物性鼻炎26例；B组例，其中曾行过下鼻甲部分切除术25例，过敏性鼻炎19例，药物性鼻炎25例，C组例，其中做过下鼻甲部分切除术者28例，合并过敏性鼻炎25例，药物性鼻炎27例。A、B、C三组分别采用下鼻甲下缘气化法(气化组)；下鼻甲粘膜下凝固法(凝固组)；下鼻甲黏膜表面划痕法(划痕组)(表1)。
治疗方法：采用Wolf鼻窦内窥镜0°、25°镜2根，Storz电视监控系统，英国DIOMED公司生产的高功率半导体激光仪，激光波长nm，功率0.5～30W，治疗模式0.1～9.9s单脉冲、快脉冲、连续三种。瞄准光为激光二级管nm红光，激光裸光纤直径μm，全部病例均在电视屏监视下进行手术。除凝固组下鼻甲纵轴位行粘骨膜处加注昔鲁卡因外，一般采用加入肾上腺素2～3mg的l％地卡因10ml行鼻腔粘膜表面麻醉，棉片湿度中等，切不可太湿。A组：下鼻甲下缘气化法，取直径μm裸光纤，功率5～6W，快脉冲法，从下鼻甲下端开始，沿下鼻甲下缘骨面向后气化，部分下鼻甲骨过度增生肥大者，激光将其肥大骨质部分气化，对下鼻甲后段的气化应改换15°弯手柄。沿其下缘向后气化到后端为止。B组：下鼻甲粘膜下凝固法，采用功率4～6W，连续法出光，将直径μm棵光纤削去塑料外层l.0～1.2Cm，裸露光纤之内轴光芯，并使表面碳化形成碳化膜，将光芯尖端对准下鼻甲前缘中点作第一点治疗。在打开激光的同时沿下鼻甲长轴方向水平刺入下鼻甲粘膜下，输出功率4W，深度2～2.5Cm即改输出功率6W，后逐渐退出光芯，在刺入点处功率改至4W后顺利退出。同法从下鼻甲游离缘前下端第二点刺入治疗，作第三刺入点莳先改换15°弯手柄，于下鼻甲下缘中点后刺入。向后顺势至下鼻甲后端穿出止，退出同上法。C组：下鼻甲牯膜表面划痕法，采用裸光纤，功率5W，连续法沿下鼻甲长轴游离缘之下缘粘膜表面平行全程划痕3条，深度达2mm左右。
术后处理：病人于术后在门诊观察l小时，均未发生出血和不良反应，术后给1％麻黄素液鼻腔喷滴3周，口服琥己红霉素抗炎一周，门诊复查二次给予清理鼻腔分泌物和痴膜，随访12个月以上。
疗效评定标准[1]：①显效；鼻腔通气好，停用鼻牯膜收敛药，检查见下鼻甲与中隔间距在3mm以上；②有效：鼻腔通气较治疗前明显好转，基本停用鼻粘膜收敛药，检查下鼻甲与中隔有3mm以下间隙；③无效：治疗后鼻阻无任何改善。
2结果
气化组显效例，有效5l例，无效lO李，总有效率为97.3％；凝固组显效例，有效97例，无效49例，总有放率为83.6％；划痕组显效例，有效83例，无效90例，总有效率69.8％；气化组疗效显著高于其它二组，经统计学处理，P0.01。术后反应以气化组最轻，鼻阻时间短。平均为1.8天，经统计学处理P0.05。术后发生下鼻甲与鼻中隔粘连13例，其中气化组l例。凝同组2例。划痕组10例，均经激光分离后痊愈(表2)。
3讨论
高功率半导体激光为目前最新一代的医用光刀[2]，治疗慢性肥厚性鼻炎与传统手术刀相比，有出血少、痛苦小、疗效高的优点，但不同的激光治疗方式其疗效不尽相同，我们对本组病例分别采用三种激光治疗方式，并进行临床比较，发现下鼻甲下缘气化法临床近期疗效最佳，治愈率高达83.6％。总有效率达97.3％。显著优于凝固组和划痕组。我们观察发现本组下鼻甲肥大病例仅1/3表现为均匀肥大。有66.5％病例表现为下鼻甲中部下缘骨性肥大或下鼻甲后端肥厚甚于前端，可能是受体位和重力影响所致。这也是下鼻甲粘膜下凝固法和下鼻甲粘膜表面划痕法很难提高疗效的原因，而气化法正适合治疗上述病变特点，同时对均匀性下鼻甲肥厚也有显著疗效。临床观察还发现气化法刨口深度越深。呈槽沟形，创缘对端愈合越易，这样就有利于缩小肥厚的下鼻甲，对粘膜纤毛功能影响最小，而划痕法因为创口浅。缩小肥厚的下鼻甲就越难，粘膜纤毛功能受害越重。凝固法因激光纤光的硬度很难控制工作角度，不可能按照下鼻甲弧度，故很难掌握最佳功率和时程，易导致激光击穿表面粘膜．造成黏膜表面产生或加重桑葚状改变，影响粘膜纤毛输送功能．气化法与其它两种方法比较，还具有术后反应轻、鼻阻时间短、在电视屏下操作更易掌握、手术更简易等优点。
从分组治疗观察A、B、C三组术后鼻塞多涕反应；发现A组鼻阻反应最小，分泌物也少。究其原因，我们分析A组激光反应局限在下鼻道，B、C二组在总鼻遭下甲面上，故B、C二组鼻塞反应明显。A组术后的愈合过程是两侧粘膜缘对端盘合，故创面比C组小的多。渗出自然也少，B组激光点多，激光反应的总面积就大，加上凝固物质存留在黏膜下，所产生的排异反应也大，时间当然也长，故B、C二组术后反应显著大于A组。
下鼻甲缘气化法要求做得标准，创口星契形为最佳，创缘对端愈合就好，通常上皮或粘膜的修复远远比组织之间的愈合慢得多，C组划痕法术后其缺损的粘膜要有一段时期的再生过程，这些病人均有3条划痕的粘膜缺损，修复期更长，A组就不同，它不存在粘膜缺损问题，创缘两边对端愈合肯定快，A组气化深度越深，越容易对合愈合。
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